芝蘭花店傳真刷卡單

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刷卡相關資訊
消費日期	西元　　 　年　 　　月　　　日
商品名稱
信用卡別	□聯合信用卡 　□VISA 卡 　□MASTER 卡　□JCB卡
發卡銀行
信用卡號	□□□□ □□□□ □□□□ □□□□
信用卡背面未三碼	□□□
有效期限	西元　　　　年　 　　月止
持卡人簽名	(需與信用卡簽名相同)
訂購總金額	新台幣 　　　拾　　 萬　　 千　　 百　　 拾　　 元 正
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訂購者姓名
聯絡電話
聯絡傳真
收貨通訊地址
統一發票資料	抬 頭 :
	統一編號 :
	發票地址 :

持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購物品，均應按所示之金額，付款予發卡銀行。