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*信用卡別 |
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*有效期限 |
年
月 |
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*信用卡號 |
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*消費日期 |
年
月
日 |
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卡片上的凸字姓名 |
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*卡片背後未3碼 |
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*持卡人簽名 與卡片背面簽名一致 |
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商品項目(1) |
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持卡人地址 |
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商品項目(2) |
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商品項目(3) |
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*持卡人電話 |
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*金
額 |
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商店代號 |
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授權碼 |
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持卡人同意依照信用卡使用約定，一經使用或訂購物品，均應按所示之金額，付款予發卡銀行。註:*星號請填寫 |
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ORDER)注意事項:
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